Лучшие средства от Простатита!

(Проверенно лично нашей редакцией сайта)

1.ProstEro

ProstEro
ProstEro — двойной удар по простатиту!

За 1 курс улучшит работу кровеносной системы, нормализирует процесс мочеиспускания, повысит иммунитет, усилит либидо!/FONT> Подробнее...

2. Крем ЗДОРОВ от простатита

Крем ЗДОРОВ от простатита
Крем "Здоров" от простатита, применяемый наружно, считается превосходным средством для профилактики и лечения. Для Вас он станет тем «спасательным кругом», которым стоит воспользоваться в первую очередь!
Подробнее

3. Spartagen

Крем ЗДОРОВ от простатита
Spartagen — натуральный продукт для мужчин, специально разработанный для комплексного воздействия на нормализацию и улучшение потенции.
Подробнее
 

Основа скелета позвоночника

скелета

Дятчина Людмила Ивановна

К.м.н., ассистент курса клинической фармакологии Дятчина Л.И.

Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов.

По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня – одно из наиболее распространенных заболеваний. Так, в Московской популяции частота остеопороза в возрасте 50 лет и старше среди женщин составила 33,8%, а у мужчин – 26,9% (по данным денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра). Остеопороз развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». Следует от-метить, что частота остеопороза повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и, связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к нара-станию частоты этого заболевания, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире.

Какие существуют формы остеопороза?

Выделяют первичный и вторичный остеопороз. Основные формы остеопороза отражены в классификации, принятой Президиумом Российской ассоциации по остеопорозу в 1997 г. (таблица №1).

Классификация остеопороза

Таблица №1.

А. Первичный остеопороз
1.Постменопаузальный остеопороз (I тип)
2.Сенильныйостеопороз (II тип)
3.Ювенильный остеопороз
4.Идиопатический остеопороз

Б. Вторичный остеопороз
I.Заболевания эндокринной системы
1.Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга)
2.Токсикоз.
3.Гипогонадизм.
4.Гиперпаратиреоз
5.Сахарный диабет (инсулинозависимый)
6.Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.
II.Ревматические заболевания
1.Ревматоидный артрит.
2.Системная красная волчанка
3.Анкилозирующий спондилоартрит.
III. Заболевания органов пищеварения
1.Состояние после резекции желудка
2.Мальабсорбция.
3.Хронические заболевания печени.
IV.Заболевания почек
1.Хроническая почечная недостаточность.
2.Почечный канальциевый ацидоз.
3.Синдром Фанкони.
V.Заболевания крови
1.Миеломная болезнь.
2.Талассемия.
3.Системный мастоцитоз.
4.Лейкозы и лимфомы.
VI.Другие заболевания и состояния
1.Иммобилизация.
2.Овариэктомия.
3.Хронические обструктивные заболевания легких.
4.Алкоголизм.
5.Нервная анорексия.
6.Нарушение питания.
7.Транспантация органов.
VII. Генетические нарушения
1.Несовершенный остеогенез.
2.Синдром Марфана.
3.Синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез).
4.Гомоцистинурия и лизинурия.
VIII.Медикаменты
1.Глюкокортикостероиды.
2.Антиконвульсанты.
3.Иммунодепрессанты.
4.Агонисты гонадотропин- рилизинг гормона.
5.Антациды, содержащие алюминий.
6.Тиреоидные гормоны.

Первичный остеопороз наиболее распространен и встречается в 4 раза чаще, чем вторичный остеопороз. К первичному остеопорозу относят потери костной массы в зависимости от возраста и остеопатии неясной этиологии: ювенильный – остеопороз детей и подростков, идиопатический – остеопороз взрослых молодого и среднего возраста, а также постменопаузальный и сенильный остеопороз.

Ювенильный остеопороз относится к редким заболеваниям и проявляется генерализованной остеопенией. Больные нередко отмечают боли в спине, бедрах, голенях и стопах, затрудняющие ходьбу. При осмотре пациентов обращает на себя внимание кифоз или кифосколиоз в грудном отделе позвоночника, «куриная» деформация грудной клетки, однако можно не обнаружить отклонений от нормы. Ювенильный остеопороз встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек, возникает до полового созревания, примерно в 10-11 лет. Однако описаны случаи развития остеопороза и в более раннем возрасте, а также в начале пубертатного периода. Диагноз ставится после исключения всех видов вторичного остеопороза, различных форм рахита и врожденного заболевания скелета – несовершенного остеогенеза. Прогноз при ювенильном остеопорозе, как правило, благоприятный, если у больных отсутствуют уже развившиеся деформации нижних конечностей, позвоночника и грудной клетки.

Идиопатический остеопороз – это остеопороз взрослых неясной этиологии и встречается достаточно редко, он развивается у женщин в возрасте 20-50 лет, а у мужчин – в 25-60 лет. Заболевание у мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у женщин. Нередко пусковым фактором остеопороза у женщин является беременность и лактация, у мужчин – злоупотребление алкоголем, курение, диета с недостаточным потреблением кальция, снижение уровня свободного тестостерона. Больных идиопатическим остеопорозом беспокоят умеренные боли в спине, снижение роста. Рентгенологически у них выявляется остеопороз осевого скелета с возможными переломами ребер и позвонков.

Постменопаузальный остеопороз связывают с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций. Причина его развития – дефицит эстрогенов. На фоне дефицита эстрогенов наиболее выраженные изменения происходят в трабекулярной кости. У больных наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей.

Сенильный остеопороз характеризуется потерями и трабекулярной, и корти-кальной кости. Основными причинами развития сенильного остеопороза у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина Д, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и, вследствие этого, ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, способствующих развитию сенильного остеопороза, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. В процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. У больных отмечается значительное уменьшение количества остеобластов, а также замедление процессов ремоделирования (снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, уменьшение продолжительности жизни остеоцитов).

Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: остеопороз, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае важно установить основное заболевание, симптомом которого является остеопороз. Во втором случае следует проанализировать терапию, которая, возможно, привела к развитию остеопороза.

Какие факторы способствуют развитию остеопороза в позиций «медицины, основанной на доказательствах»?
Уровни доказательности, принятые при разработке рекомендаций по ОП представлены в таблице №2.

Таблица №2.

А

Высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных клинических испытаний (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующие российскую популяцию.

В

Высококачественный (++) обзор, или систематический обзор когортных исследований, или исследований случай-контроль,   или высококачественное (++)  когортное исследование, или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующие российскую популяцию.

С

Когортное исследование, или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (-),  результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким (-) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.

Д

Описание серии случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Значимые факторы риска развития остеопороза и переломов

С позиций «доказательной медицины» факторами риска, ассоциирующимися с остеопорозом (ОП) и обусловленными им переломами, являются:

Уровень доказательности А.

Уровень доказательности В.

  1. Предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, возникших при минимальной травме. У людей с переломом любой локализации риск последующего перелома возрастает в 2,2 раза. Предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза. Они также являются предикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедра.
  2. Возраст. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) начинается с возраста 45-50 лет, но значительное увеличение риска ОП ассоциируется с возрастом 65 лет и старше.
  3. Низкая МПК – один из наиболее значимых факторов риска ОП.
  4. Женщины имеют более высокий риск развития ОП, что связано с особенностями гормонального статуса и меньшей общей костной массой. Кроме того, женщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве связи с менопаузой и большей продолжительностью жизни.
  5. Наследственность. У людей с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкая МПК. Семейный анамнез включает не только диагноз ОП, но и наличие кифоза и перелома при минимальной травме у родственников в возрасте после 45-50 лет.
  6. Масса тела. Низкая масса тела (менее 57 кг) и низкий индекс массы тела – индикатор низкой МПК (≤20 кг/м2) и предиктор переломов, в частности шейки бедра.
  7. Гипогонадизм. Дефицит половых гормонов у женщин и мужчин ассоциируется с развитием ОП. Женщины с ранней (до 40-45 лет) менопаузой имеют более высокий риск ОП. Особенно высокий риск ОП у женщин после хирургической менопаузы (гистерэктомия, овариэктомия в анамнезе). У женщин в период менопаузы фактор риска – аменорея более 1 года.
  8. Курение. МПК у курильщиков в 1.5-2 раза ниже, чем у некурящих. Выявлено влияние на ремоделирование костной ткани количества выкуренных сигарет (более 1 пачки в день). У курящих повышен риск переломов любых локализаций.
  9. Употребление больших доз алкоголя на остеогенез связано с его прямым антипролиферативным эффектом на остеобласты. Имеются данные об изменении уровней паратиреоидного гормона, кальцитонина и витамина Д на фоне приема различных доз алкоголя, нарушения абсорбции кальция и витамина Д. При злоупотреблении алкоголем повышается склонность к падениям, а значит возрастает риск переломов. Фактор риска ОП и переломов – потребление более 36 мл чистого этанола.
  10. Потребление кальция. Уменьшение риска переломов оказывает как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка препаратами кальция.
  11. Физическая активность. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани. Спортсмены имеют на 25% более высокую МПК, чем люди с обычной физической активностью, а последние на 30% выше,чем люди с низкой физической активностью.
  12. Иммобилизация. При длительном постельном режиме происходит потеря 0,3% -0,4% костной ткани ежемесячно.
  13. Раса Доказано, что риск развития ОП у женщин европеоидной расы в 2,5 раза выше, чем у афро-карибских женщин.
  14. Риск повторного перелома повышается, если с момента предыдущего прошло менее 5 лет.

Среди заболеваний, увеличивающих риск развития ОП, выделяют:

  • Сахарный диабет 2 типа – повышается риск переломов бедра у мужчин и женщин (уровень доказательности А).
  • Ревматоидный артрит (уровень доказательности А).
  • Целиакия (уровень доказательности А).
  • Хронические воспалительные заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона) (уровень доказательности С).
  • Трансплантация неполых органов (печень, легкие. сердце. почки, костный мозг). Потери костной ткани достигают 10% в первый год после трансплантации. Риск развития ОП и переломов повышается в первые 2-3 года (уровень доказательности С).
  • Заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм, инсулинозависимый сахарный диабет) (уровень доказательности С).
  • Другие ревматические заболевания (СКВ, анкилозирующий спондилоартрит) (уровень доказательности С).
  • Заболевания органов пищеварения (состояние после резекции желудкк, мальабсорбция, хронические заболевания печени) (уровень доказательности С).
  • Заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальциевый ацидоз, синдром Фанкони) (уровень доказательности С).
  • Заболевания крови (миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы) (уровень доказательности С).
  • Генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез), гомоцистинурия и лизинурия) (уровень доказательности С).
  • Хронические обструктивные заболевания легких (уровень доказательности С).

Фактором риска ОП может быть прием некоторых медикаментов.

Другие факторы риска, связанные с ОП и переломами:

  • Увеличивают риск развития ОП и переломов:
  • Глюкокортикостероиды (ГКС). Системный прием ГКС более 3 месяцев (уровень доказательности А).
  • Психотропные препараты (длительное употребление бензодиазепинов, антиконвульсантов, антидепрессантов, противосудорожных средств, антипсихотиков, гипнотиков, опиоидов, препаратов морфина) (уровень доказательности В).
  • Длительное лечение бета-блокаторами (более 8 лет) (уровень доказательности В).
  • Снижение клиренса креатинина менее 65 мл/мин (уровень доказательности В).
  • Снижение клубочковой фильтрации. Риск ОП и переломов возрастает у пациентов на гемодиализе (уровень доказательности В).
  • Кифоз грудного отдела позвоночника (уровень доказательности С).

Факторы риска падений.

Падения – независимый фактор риска переломов. Предупреждение падений уменьшает число переломов (уровень доказательности А). Основные факторы риска падений:

 

  • Немощность (уровень доказательности А).
  • Снижение физической активности (уровень доказательности А).
  • Нарушение зрения (уровень доказательности В).
  • Низкая концентрация фолатов в крови (уровень доказательности В).
  • Нарушения сна (уровень доказательности В).
  • Низкая МПК и низкий ИМТ (уровень доказательности С).

 

Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска ОП и переломов резко увеличивает число переломов (уровень доказательности А).

 

Как можно избежать развития остеопороза и переломов?

Согласно официальному заключению Европейского общества по остеопорозу (ЕРРО), она должна быть основным приоритетом в развитии здравоохранения и обучении специалистов. ВОЗ считает, что при разработке глобальной стратегии контроля заболеваемости остеопорозом в качестве главных следует выделять три направления: профилактика, лечение и обследование.

 

Профилактика остеопороза (ОП) является ключевой задачей в проблеме ОП. Для решения этой проблемы разрабатываются методы ранней диагностики ОП, проводятся эпидемиологические исследования для выявления групп риска по ОП.

 

Рано начатая активная профилактика, охватывающая значительную часть популяции, может существенно повлиять на распространенность, прогрессирование и исходы заболевания. Под профилактикой остеопороза, чаще всего, понимают профилактику переломов, которые ведут к преждевременной смерти либо утрате трудоспособности, ограничению са-мообслуживания и ухудшению качества жизни в целом. Главным фактором защиты от переломов является сохранная минеральная плотность костной ткани (МПК), поэтому профилактика ее потери служит

основным механизмом снижения риска переломов

. Поскольку все люди с возрастом теряют костную массу, и этот процесс часто протекает бессимптомно, существует необходимость в вы-работке критериев для отбора лиц, нуждающихся в профилактических вмешательствах. Среди мер профилактики приоритетная роль в области здравоохранения принадлежит недорогим мероприятиям с низким уровнем побочных эффектов. При выработке стратегии профилактики обязательно следует учитывать формирование костной системы в норме, ее эволюцию в течение жизни и патофизиологию ОП.

 

Когда формируются запасы кальция в организме?

Выделяют несколько возрастных периодов, связанных с достижением оптимальной минерализации, поддержанием этого уровня и затем снижением его:

- от рождения до примерно 20-летнего возраста костеобразование является частью активного процесса роста, приводящего к достижению пика костной массы. В этот период жизни процесс роста настолько интенсивен, что отложение матрикса может превысить скорость минерализации и привести к развитию юношеской остеопении.
- 20-45 лет - поддержание пика костной массы, после чего величина костной массы снижается на 1-2% в год. В период беременности и при кормлении ребенка у женщин кальция из организма выделяется больше, чем поступает с пищей. При этом отрицательный баланс кальция покрывается за счет поступления его из скелета. При дефиците кальция в ежедневном рационе костные потери могут быть составлять до 10% в год.
- 50-70 лет – менопаузальный переходный период у женщин, включающий период угасания функции яичников, при котором превалирует резорбция костной ткани,
и повышается риск переломов.
- старше 70 лет – годы повышенной хрупкости скелета. В этот период остеопороз связан с потерей минералов и ухудшением микроархитектоники костей (микропереломы).

Таким образом, количество и качество кости связано с разными периодами жизни человека от рождения, затем в период роста и перехода во взрослую жизнь, и достигает максимума к 20-45 годам, когда поддерживается пик костной массы, с последующей прогрессирующей потерей костной массы в пожилом возрасте. Чем выше пик костной массы, тем более защищен человек от хрупкости костей в последующей жизни.

Какие меры позволяют предотвратить развитие остеопороза?

Первичная профилактика остеопороза предусматривает мероприятия на создание и поддержку прочности скелета в различные периоды жизни человека, но особенно в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, время беременности и кормления грудным молоком также в периоды пери- и постменопаузы.

 

К первичной профилактике можно отнести такие меры как:

  • контроль достаточного потребления кальция с раннего возраста;
  • достаточное обеспечение организма солями кальция в периоды беременности и лактации у женщин;
  • достаточное нахождение пожилых людей на солнце;
  • активный образ жизни и занятия физкультурой с умеренной физической нагрузкой;
  • отказ пациентов от злоупотребления алкоголем и курением;
  • отказ от увлечения различными несбалансированными диетами и голоданием.

 

Вторичная профилактика предлагает меры, направленные на предупреждение переломов при уже развившемся остеопорозе.

 

Показаниями к вторичной профилактике ОП:

наличие различных заболеваний, указанных в классификации ОП (см. таблица №1).

  • является наличие у пациентов таких достоверных факторов риска, как ранняя и искусственная менопауза,
  • гипогонадизм,
  • кортикостероидная терапия (более 3 месяцев),
  • лечение психотропными препаратами (длительное употребление бензодиазепинов, антиконвульсантов, антидепрессантов, противосудорожных средств, антипсихотиков, гипнотиков, опиоидов, морфина,
  • длительное лечение бета-блокаторами (более 8 лет), тиреодными гормонами),

Наиболее важными и безопасными методами вторичной профилактики ОП являются занятия физкультурой в виде гимнастики, плавания и дозированной ходьбы, а также прием препаратов кальция или комбинированных медикаментов, включающих соли кальция и физиологические дозы витамина Д.

 

Возможности ранней диагностики остеопороза.

В настоящее время имеются возможности для диагностики ОП, что позволяет проводить адекватную и своевременную терапию и профилактику возникновения переломов костей.

 

Наиболее значимым документированным фактором риска остеопоротических переломов является низкая минеральная плотность кости (МПКТ).

Измерение МПКТ с помощью костной денситометрии

используется, как основной показатель для определения риска перелома у пациента. Было показано, что распространенность переломов коррелирует с низкими показателями МПК поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей (уровень доказательности А). Снижение МПКТ в проксимальном отделе бедра является наилучшим предиктором перелома шейки бедра или перелома в другой области. Частота переломов, риск возникновения новых переломов выше у тех людей, у которых МПКТ снижена в любом возрасте. Наиболее точно оценивает снижение МПК рентгеновская денситометрия, а не стандартная рентгенография костей (уровень доказательности А). Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) центрального скелета (позвоночника и проксимального отдела бедра) в настоящее время является наилучшим методом диагностики ОП и оценки риска переломов (уровень доказательности А).

 

Для постановки диагноза по критериям ВОЗ больным должно быть проведено

денситометрическое обследование

. Нормальными показателями МПКТ считаются показатели Т-критерия от +2,5 до – 1 стандартных отклонений от пиковой костной массы. Остеопения – показатели Т-критерия – от -1 до – 2,5 стандартных отклонений. Диагноз ОП может устанавливаться женщинам в постменопаузальный периоде и мужчинам в возрасте 50 лет и старше, если показатели Т-критерия в поясничных позвонках (L1-L4), общем показателе для проксимальных отделов бедренных костей или в области шейки бедра составляют – 2,5 SD или ниже (уровень доказательности А). Тяжелый ОП – показатели Т-критерия -2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов (уровень доказательности А). При выявлении нормальных показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) – Т-критерий более 1 стандартного отклонения – необходимо объяснить женщине важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. При Т-критерии от 1до 2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого необходимо к профилактическим мероприятиям добавить препараты кальция и витамина Д, а более 2 стандартных отклонений и наличии факторов риска – необходимо назначать антирезорбтивную терапию.

 

Денситометрические исследования костей необходимо проводить только по показаниям (уровень доказательности С). Показано проведение оценки МПКТ женщинам в возрасте 65 лет и старше, женщинам в постменопаузальном возрасте до 65 лет с факторами риска переломов, мужчинам в возрасте 70 лет и старше, имеющим факторы риска переломов; взрослым, перенесшим остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы); взрослым с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями, принимающими ряд медикаментозных препаратов (ГКС), а также пациентам, которым планируется лечение остеопороза, для оценки эффекта лечения. Низкая минеральная плотность костной ткани не всегда ассоциируется с конкретными клиническими симптомами (уровень доказательности С).

 

Использование рентгенографии костей позволяет оценить анатомические особенности, истинную форму и размеры костей, а также структуру костной ткани и различные повреждения, в том числе и переломы (уровень доказательности Д). У пациентов с выраженным грудным кифозом и необъяснимым снижением роста при рентгенографии позвоночника могут быть выявлены деформации тел позвонков грудного и поясничного отделов (уровень доказательности Д). Использование сочетания рентгенографии и ДХА-денситометрии костной ткани позволяет получить больше объективной информации при оценке ОП и его осложнений, чем каждый из этих методов в отдельности (уровень доказательности Д).

 

Наряду с этими исследованиями важно определить концентрацию общего кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина в сыворотке, суточной экскреции кальция и креатинина с мочой, клиренса креатинина, паратиреоидного гормона (ПТГ) и 25(ОН)Д3. Также рекомендуется исследование ТТГ у женщин в постменопаузе и тестостерона у мужчин позволяет выявить нарушения минерального и костного метаболизма, связанных с вторичным остеопорозом (уровень доказательности Д).

 

В настоящее время к маркерам костного формирования относятся остеокальцитонин (ОС), карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена типа I (P1NP), общая щелочная фосфатаза и ее костный изофермент- bALP, а также телопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными сшивками – NTX, CNX в сыворотке крови или моче. Высокие уровни костных маркеров (преимущественно NTX, CNX, P1NP, bALP и OC) указывают на ускорение костного обмена и могут рассматриваться в качестве факторов риска снижения МПКТ и переломов у женщин в постменопаузе. К маркерам костной резорбции относятся окси- и дезоксипиридинолины, оксипролин и кальций в моче. Сочетание высоких уровней костных маркеров со сниженной минеральной плотностью костной ткани и/или предшествующими переломами свидетельствует о повышении риска возникновения переломов в 2 раза (уровень доказательности В).

 

В России связи с отсутствием достаточного количества остеоденситометров, врач должен заподозрить остеопороз при выявлении у пациента факторов риска. Основным клиническим проявлением ОП являются переломы костей, развившиеся при минимальной травме. Наиболее типичными локализациями переломов являются переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (уровень доказательности А). При осмотре пациентов должны настораживать низкий вес пациента, снижение роста в пожилом возрасте, появление кифоза позвоночника, так как переломы позвонков могут проявляться снижением роста и увеличением грудного кифоза, а также уменьшением расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей. Боль в спине при переломах позвоночника специфических проявлений не имеет (уровень доказательности В). Каждого взрослого пациента, перенесшего перелом при минимальной травме, в том числе перелом позвонка, проксимального отдела бедра или дистального отдела предплечья следует рассматривать как имеющего высокий риск развития переломов или кандидата на лечение ОП (уровень доказательности В). Клиническая диагностика остеопоротических переломов позвонков должна быть основана на совокупности симптомов, включая жалобы, анамнез, данные объективного исследования и оценку факторов риска (уровень доказательности В). Пациентов с переломами позвонков, выявленными случайно или развившимися при минимальной травме, надо рассматривать как больных остеопорозом, даже в том случае, если значения минеральной плотности костной ткани не соответствует критериям диагноза ОП (уровень доказательности А). Снижение роста на 2 см и более на 1-3 года наблюдения и на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет- повод для рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов позвонков (уровень доказательности В). К сожалению, на ранней стадии потери костной массы рентгенография является малоинформативным методом исследования, так как рентгенологические признаки остеопороза выявляются лишь тогда, когда около 30% костной массы уже потеряно. Клинически диагноз ОП можно выставить без денситометрического исследования у женщин старше 70 лет, перенесших перелом, вследствие минимальной травмы (уровень доказательности А). Профилактическое лечение следует начинать женщинам в постменопаузе, имеющим 2 и более факторов риска остеопороза.

 

Новый подход к диагностике ОП

Новый подход к диагностике ОП, основывается на оценке абсолютного риска развития переломов и позволяет начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и в возрасте 65 лет и старше с наличием других факторов риска без измерения МПК. Он позволяет оценить индивидуальную вероятность развития переломов в течение последующих 10 лет жизни (уровень доказательности А). Сочетание факторов риска у одного пациента имеет кумулятивный эффект и приводит к возрастанию абсолютного риска переломов (уровень доказательности А). Женщинам, моложе 65 лет, не имеющим переломов, для назначения терапии должно быть рекомендовано измерение МПКТ. При этом следует учитывать такой фактор, как были ли у родителей пациента переломы шейки бедра. Специфическую терапию надо начинать при наличии Т-критерия менее -1SD. При проведении ГКС терапии лечение начинают при Т-критерии менее -2SD. Терапия также назначается при выявлении низкой МПК (Т-критерий менее -2,5 SD) при наличии или отсутствии других факторов риска ОП и переломов.

 

Для профилактики остеопороза немалое значение придается физической активности. Упражнения с нагрузкой весом тела при передвижении уменьшают уровень костной потери или приводят к некоторому приросту костной массы в течение короткого периода. Силовые упражнения и упражнения на выносливость в меньшей степени ассоциируются с высокими цифрами МПКТ, чем упражнения с нагрузкой весом (уровень доказательности А). Индивидуально подобранные программы упражнений с включением силовых упражнений, тренировки равновесия и ходьбы уменьшают риск падений у пожилых женщин (уровень доказательности А). Аэробика и силовые упражнения повышают МПК позвоночника и приводят к замедлению МПК в бедре, а ходьба повышает МПК в позвоночнике и бедре (уровень доказательности А).

 

Таким образом, при ОП необходимо использовать индивидуальный подход, составленный из компонентов физических программ: упражнения с нагрузкой весом тела, например ходьбу, силовые упражнения и тренировку равновесия, которые должны быть частью стратегии лечения ОП (уровень доказательности А). Для пожилых женщин с риском падений должны разрабатываться индивидуальные программы физических упражнений, включающих ходьбу, тренировку равновесия и упражнения на увеличение мышечной силы, с целью снижения риска падений и улучшения качества жизни (уровень доказательности А). Так, одномоментные исследования показали, что физически ак-тивные люди имеют более высокие показатели МПКТ, чем люди, ведущие неактивный образ жизни. Повышенная механическая нагрузка на кости способствует нарастанию МПКТ, в то время как снижение постоянных нагрузок ведет к потере костной массы. Мета-анализ рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследований по изучению влияния физических упражнений на костную массу, измеренную с помощью костной денситометрии поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, у женщин в пре- и постменопаузе показал, что программы физических упражнений сокращают почти на 1% потери костной массы за год как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости, а энергичные занятия общеукрепляющими или силовыми упражнениями могут привести к приросту костной массы. В тоже время физические упражнения способствуют предупреждению переломов непрямым путем (например, они могут уменьшать риск падений за счет укрепления мышечного тонуса).

 

Фармакотерапия потери костной массы и профилактики переломов показана как с целью первичной, так и особенно вторичной профилактики. При этом важно оценивать индивидуальный риск переломов и только при его высоком значении применять фармакологические препараты.

 

Надо ли лечить остеопороз?

 

В течение последних 30 лет было проведено большое число исследований, посвященных лечению остеопороза. Полученные данные позволили провести анализ сравнительной эффективности антиостеопоретических препаратов с позиций «медицины доказательств». Установлено, что лечение подавляющим большинством антиостеопоретических препаратов приводит к увеличению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) различных участков скелета.

Основная цель лечения остеопороза – снижение частоты остеопоретических переломов

, поэтому адекватными являются исследования, в которых оценивалось снижение частоты переломов костей ске-лета.

 

—подавление повышенной костной резорбции, стимуляция костеобразования или нормализация обоих процессов костного ремоделирования; симптоматическое – обезболивающая терапия. В первую очередь всем больным, имеющим факторы риска ОП, необходимо произвести оценку количества кальция, поступающего с пищей. При недостаточном поступлении кальция с пищей следует рекомендовать изменения в диете, при невозможности – назначить препараты кальция (уровень доказательности А).

 

Роль кальция в организме человека

Организм человека получает кальций из пищевых продуктов. Содержание кальция в различных продуктах питания,представлено в таблице №3.

 

Таблица №3.

 

Содержание кальция в различных продуктах питания, мг кальция на 100 г продукта.

Продукт питания

Кальций (мг)

Молоко пастеризованное (1,5%;2,5%; 3,2%)

120

Сметана 20% жирности

86

Кефир жирный

120

Кефир нежирный

126

Творог жирный

150

Творог 5% жирности

164

Йогурт (1,5,6 %)

124

Молоко сгущенное с сахаром

304

Сыр голландский, сыр российский

1000

Сыр костромской

900

Брынза из коровьего молока

531

Плавленый сыр

760

Мороженое пломбир

159

Шпроты в масле (консервы)

300

Лещ в томатном соусе (консервы)

424

Судак в томатном соусе (консервы)

507

Горбуша в томатном соусе (консервы)

340

Рыба свежая – лещ

25

Рыба свежая – сельдь атлантическая

60

Рыба свежая – минтай

40

Морковь

46

Капуста белокочанная

48

Петрушка (зелень)

245

Салат листовой

77

Свекла

37

Кунжут

1474

Миндаль

273

Семена подсолнечника

367

Халва тахинная

824

Молочный шоколад

199

Смородина черная

36

Малина

40

 Апельсин

34

Крупа овсяная

64

Адекватное потребление кальция необходимо на протяжении всей жизни. В целом абсорбция кальция сходна для различных продуктов питания, но хуже кальций усваивается из продуктов богатых щавелевой кислотой, за исключением соевых бобов. Источником пищевого кальция являются продукты цельного молока, однако всасывание кальция из пищи не превышает 20-25%. К сожалению, если Ваш пациент не будет ежедневно 3 раза в день употреблять молочные продукты, то он вряд ли получит рекомендованную дозу кальция 1000 мг (для людей старше 50 лет -1000-1500 мг).

Диета и дефицит кальция.

Необходимо учитывать, что кальций, поступающий с пищей, может влиять на абсорбцию других элементов и оказывать негативное действие на другие системы организма. Высокое потребление фосфора и низкое кальция в соотношении 6:1 вызывало потерю костной массы у лабораторных животных. Имеются сообщения о детях с частыми переломами или низкой МПКТ, которые много потребляли фосфора с кока-колой. Высокое потребление фосфора с безалкогольными напитками создает риск формирования низкого пика костной массы. Однако проблема еще и в том, что эти напитки нередко заменяют молоко у подрастающего поколения. Кофеин повышает экскрецию кальция с мочой у взрослых, однако 1-2 чашки кофе в день не влияют на кальциевый баланс. У взрослых женщин каждый лишний грамм натрия в день приводит к дополнительному снижению МПКТ на 1% в год вследствие повышения выделения кальция с мочой. Повышенное потребление кальция либо сниженное потребление натрия может замедлить или предотвратить потерю костной массы.

 

Недостаточное потребление белковой пищи в детстве может привести к задержке роста и снижению образования кортикальной кости. Кроме того, адекватное поступление белка важно для поддержания или снижения потери костной массы у людей пожилого возраста. Повышенное потребление белка может сопровождаться гиперкальциурией у взрослых. Каждый грамм метаболизируемого белка увеличивает выделение кальция с мочой на 1 мг; в результате при возросшем в два раза потреблении белка экскреция кальция повышается на 50%. В то же время продукты, богатые белком, содержат много фосфора, который оказывает гипокальциурический эффект.

 

Потребность кальция в организме в различные периоды жизни человека

В организме человека содержится приблизительно 1000 г кальция, 99% которого находится в скелете в форме гидроксиапатита и 1% содержится в экстрацеллюлярной жидкости и мягких тканях. Размер костей и масса костной ткани запрограммирована. Нормальная масса кости может быть достигнута и сохранена рациональным питанием с адекватным поступлением кальция с пищей. Обоснование рациональных норм потребления кальция и витамина Д3 в различные возрастные периоды представлены в. табл. № 4

Таблица №4.

Нормы суточной потребности в кальции и витамине Д3 в разные возрастные периоды, а также при некоторых физиологических состояниях (Рекомендации МЗ РФ. Клинические рекомендации « Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение». Российская ассоциация по остеопорозу).

Группа здоровых лиц Потребность в кальции (мг)
в мг/сут
Потребность в витамине Д3  (МЕ)
в МЕ/сут
Новорожденные и дети до 6 месяцев 400 400
Дети от 6 месяцев до 6 лет подростки >600 400
Дети от 6 до 11 лет 800 -1200 200-400
Подростки от 13 лет и взрослые до 24 лет 1000-1200 200-400
Женщины 25-50 лет 1000 200-400

Беременные и кормящие женщины

1000

400

Женщины в период  постменопаузы
Группа здоровых лиц
1000 400
Мужчины 25-50 лет 1000

400

Лица старше 65 лет обоих полов I 000-1500/td> 400

Отложение кальция в кость в предподростковом возрасте составляет 140-165 мг в день и возрастает до 400-500 мг в пубертатный период. Фракционная кишечная абсорб-ция кальция очень эффективна и оценивается приблизительно в 40%, если кальций поступает виде карбоната, но составляет только 9% – для глюконата кальция,13% – для кальция лактата и 21% – для кальция цитрата.

 

Пик массы кости у взрослого преимущественно достигается к 20 годам, хотя и дальше на протяжении всей третьей декады жизни идет небольшое дополнительное накопление массы кости. Ряд исследователей выявили небольшую, но положительную связь между потреблением в течение жизни кальция и массой кости у взрослого. Баланс кальция зависит от его потребления. В период подросткового возраста баланс кальция увеличивался и был положительным при его потреблении 1200 мг в день, что приводило к увеличению пика костной массы. Особенно важны добавки кальция у девочек и молодых женщин 12-19 лет, так как показано, что среднее потребление кальция у них менее 900 мг в день недостаточно для набора оптимальной пиковой костной массы в будущем.

 

5-летнее проспективное исследование у 156 молодых женщин (21-30 лет) вне периода беременности и по окончании линейного роста показало, что на массу кости положительно влияют умеренное увеличение потребления кальция при отрегулированном потреблении белка, умеренная физическая активность и прием оральных контрацептивов. У женщин увеличивается потребность в солях кальция во время беременности и лактации. Плод аккумулирует примерно 30 г кальция из материнского скелета, который в основном откладывается в скелет плода в третьем триместре беременности. Во время лактации 160-300 мг материнского кальция ежедневно теряется с молоком. Динамические исследования у здоровых женщин показали быструю потерю массы кости во время лактации, затем следует быстрое восстановление после прекращения кормления грудью и возобновления менструаций. Тем не менее, женщинам в эти периоды жизни рекомендуется 1200 мг кальция в день, а лактирующим молодым женщинам (до 22-24 лет) до 1500 мг кальция.

 

Последствия дефицита кальция и витамина Д3.

У женщин после наступления менопаузы увеличивается скорость резорбции костной ткани, уменьшается масса кости. Большинство исследователей считает адекватным в постменопаузе потребление кальция 1500 мг, а при заместительной терапии эстроген-гестагенными препаратами -1000 мг кальция в день. Однако не все авторы разделяют это мнение, полагая, что повышенное потребление кальция не предупреждает потери массы кости и переломы костей, а суточное потребление кальция в количестве 400 мг при 20% его абсорбции дает такой же результат, как 1000 мг при 8% абсорбции.

 

Несколько проспективных и одномоментных исследований показали, что риск переломов бедра у мужчин имеет отрицательную корреляцию с потреблением кальция. В исследованиях указывается, что оптимальное потребление кальция для мужчин составляет 1000 мг в день.

 

У мужчин и женщин старше 65 лет чаще всего содержание кальция в рационе составляет не более 600 мг в сутки. Более того, кишечная абсорбция кальция, как правило, снижена из-за дефицита половых стероидов и снижения продукции почками активного метаболита витамина Д – кальцитриола. У пожилых людей оптимальное потребление кальция после 65 лет должно быть 1500 мг в день. В рационе жителя средней полосы России содержится около 800 мг кальция, следовательно, после наступления менопаузы у женщин и после 65 лет у лиц обоих полов необходимы добавки солей кальция.

 

В настоящее время соли кальция самостоятельного значения при лечении ОП не имеют, но они обязательно должны применяться в комплексе терапии с другими средствами как основа для патогенетической терапии, а также для первичной профилактики ОП.

 

Препараты кальция.

  • Все препараты, содержащие соли кальция, можно разделить на три группы: монопрепараты, содержащие только соль кальция;
  • комбинированные препараты, в состав которых включены соли кальция, витамин Д или витамин С, а в некоторые – такие минеральные элементы, как магний, цинк, бор;
  • поливитаминные средства, в которые входят соли кальция. Препараты 3 группы не могут рассматриваться, как профилактические средства в отношении ОП, так как содержание в них кальция не превышает 200 мг.

Таблица № 5.

 

Содержание кальция (элемента) в различных солях кальция

Название соли        кальция

Содержание кальция (элемента) в мг на 1 г соли кальция

Карбонат кальция

400

 

Хлорид кальция

270

 

Цитрат кальция

211

 

Глицерофосфат кальция

191

 

Лактат кальция

130

 

Глюконат кальция

90

 

Фосфат кальция  двуосновной ангидрид

290

 

Фосфат кальция двуосновной дигидрит

230

 

 Фосфат кальция трехосновной

400

 

В табл. 5 указано содержание кальция в его солях. Как видно из таблицы, меньше всего кальция на 1 г соли содержится в глюконате, а максимальное его количество – в карбонате и фосфате.
Среди многообразия препаратов кальция, с нашей точки зрения, для профилактики и лечения ОП наибольшего внимания заслуживают либо монопрепараты кальция, содержащие в 1 табл. не менее 200-500 мг кальция (Витакальцин, Кальций_- Сандоз форте, Карбонат кальция, Упсавит кальция), либо комбинированные препараты, содер-жащие не менее 400 мг кальция и 200-400 МЕ витамина Д (Кальций-Дз Никомед, Кальций-Д3 Никомед форте, Кальций+Витамин Д3 Витрум, Натекаль Д3, Кальцинова, Вектрум кальций, Кальцемин адванс, Витрум остеомаг,Остеогенон). В клинической практике предпочтительнее комбинированные быстрорастворимые соли кальция, содержащие в 1 – 2 таблетках необходимую суточную дозу кальция, или таблетки для рассасывания, которые хорошо переносятся пациентами. Например, Кальциум форте (Новартис), Кальций упсавит, Кальций ДЗ Никомед (Никомед), Витрум Кальциум Д (Юнифарм).
Вопрос о большей или меньшей эффективности препаратов кальция и витамина Д, комбинированных с микроэлементами, требует дальнейшего изучения.

Какие факторы способствуют лучшей усвояемости солей кальция?

Главным фактором, способствующим повышению всасывания кальция в тонкой и толстой кишках, является активный метаболит витамина Д – кальцитриол. В его отсутствии может быть абсорбировано только 10% поступающего в организм кальция. Дефицит половых гормонов ассоциируется с высоким риском развития ОП у женщин и мужчин. Низкое потребление кальция усугубляет последствия гормональной недостаточности. Абсорбция кальция наряду с эстрогенами увеличивается под влиянием гормона роста, инсулиноподобного ростового фактора I, паратиреоидного гормона.

 

В аналитическом обзоре, посвященном усвояемости кальция в условиях разной кислотности в желудке, показано, что у различных групп пациентов, даже при наличии ахлоргидрии абсорбция карбоната кальция происходит при условии его приема вместе с пищей, даже в отсутствие базальной секреции соляной кислоты в желудке.

 

Роль солей кальция в профилактике остеопороза

Имеются данные, что добавки кальция могут уменьшить минимальную дозу эстрогена для сохранения и поддержания массы костной ткани у женщин в постменопаузе. С другой стороны, большинство исследователей считают, что только добавки кальция не могут предотвратить потерю массы кости в постменопаузе. В течение первых 5 лет менопаузы потери массы кости обусловлены преимущественно резким снижением секреции эстрогенов, а не дефицитом кальция, который также может присутствовать.

 

В работе Ш. Ней и соавт. было показано (750 мг кальция в рационе и 1000 мг добавка кальция или плацебо), что в контрольной группе потери массы костной ткани во всем скелете составляли 1% в год, а в исследуемой группе почти в два раза меньше. В другой работе этого автора представлены результаты 4-летнего плацебо-контролируемого исследования по применению 1000 мг кальция у 84 женщин в менопаузе: отмечено достоверное уменьшение скорости потери массы кости в группе пациентов, получавших кальций при измерении МПКТ как во всем скелете, так и в шейке бедра и большом вертеле. Также продемонстрировано снижение частоты переломов позвонков на 45% у пожилых женщин, принимавших 600 мг кальция, при сравнении с группой плацебо,

 

По данным Спариу М.С. с соавторов, комбинация кальция с витамином Д снижала риск внепозвоночных переломов у стариков на 15%, а переломов бедра на 25%. Поскольку эффект может быть столь значительным, назначение препаратов кальция с витамином Д можно рассматривать, как приоритетное направление профилактики сенильного остеопороза. Для тех, кто недостаточно бывает на солнце, и всем людям старше 70 лет рекомендуемые дозы витамина Д составляют 400-800 МЕ/сут. Метаболиты витамина Д для профилактики остеопороза в настоящее время не используются.

 

Что следует рекомендовать пациентам с высоким риском развития остеопороза?

Национальным Обществом по остеопорозу США 1998 г. были разработаны следующие рекомендации применению препаратов кальция и витамина Д:

 

  1. Для назначения препаратов кальция и витамина Д денситометрическое обследование не требуется.
  2. Адекватное потребление кальция должны получать женщины в постменопаузе за счет либо продуктов питания, либо приема препаратов кальция, независимо приема других антиостеопоротических препаратов.
  3. Применение препаратов кальция экономически эффективно даже у женщин с нормальными показателями МПКТ.
  4. Назначение витамина Д в дозе 400-800 МЕ/сут. безопасно и особенно эффективно у лиц старше 70 лет, имеющих его недостаточность.
  5. Недостаточное потребление белковой пищи в детстве может привести к задержке роста и снижению образования кортикальной кости. Кроме того, адекватное поступление белка важно для поддержания или снижения потери костной массы у людей пожилого возраста.
  6. Повышенное потребление белка может сопровождаться гиперкальциурией у взрослых. Каждый грамм метаболизируемого белка увеличивает выделение кальция с мочой на 1 мг. В результате при возросшем в два раза потреблении белка экскреция кальция повы-шается на 50%. В то же время продукты, богатые белком, содержат много фосфора, который оказывает гипокальциурический эффект.

Таким образом, приведенные выше данные подтверждают роль солей кальция в замедлении потерь массы кости и даже в уменьшении частоты переломов костей. В настоящее время практически ни одна терапевтическая программа не планируется без назначения солей кальция. Это обусловлено, с одной стороны, гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов (кальцитонинов, бисфосфонатов, иприфлавона), с другой – возможными нарушениями минерализации костной ткани при использовании фторидов, бисфосфонатов первого поколения. Также все авторы отмечают безопасность профилактики солями кальция и небольшую стоимость лечения.

 

Роль витамина Д в профилактике остеопороза

Термином «витамин Д» объединяют группу сходных по химическому строению синтетических, а также существующих в природе форм витамина Д. Витамин Д2 (эргокальциферол) содержится преимущественно в пищевых продуктах. Как и витамин Д3, он относится к группе жирорастворимых витаминов. Особенно богата витамином Д2 жирная рыба, например сельдь, скумбрия. лосось. У человека витамин Д2 обладает близкой к витамину Д3 биологической активностью, поступает в организм в относительно небольших количествах (не более 20-30% от потребности) и метаболизируется с образованием производных, обладающих сходным с метаболитами витамина Д3 действием. Вторая природная форма витамина Д – витамин Д3 (холекальциферол) образуется в организме позвоночных животных, в том числе и млекопитающих. В организме витамин Д3 образуется из находящегося в коже предшественника (провитамина Д3) – 7-дегидрохолестерина под влиянием коротковолнового ультрафиолетового В-облучения.

 

–1,25-дигидроксивитамин Д (кальцитриол) и 24,25-дигидроксивитамин Д. Почки являются местом синтеза ферментов, превращающих витамин Д в активные метаболиты, в частности самого кальцитриола, и содержат большое количество рецепторов витамина Д. Почки контролируют и регулируют гомеостаз кальция и фосфора. Именно активные метаболиты витамина ДЗ осуществляют свое действие на уровне органов-мишеней, основным из кото-рых является кальцитриол. Близость структуры активных метаболитов витамина Д к сте-роидным гормонам, тесная связь с кальцийрегулирующими гормонами и длительность действия позволяют считать их «гормональными формами» витамина.

 

Как взаимосвязаны между собой кальций и витамин Д

–800 МЕ. Поэтому необходимо дополнительно принимать препараты витамина Д.

 

Основные механизмы действия витамина Д, которые используются при лечении ОП: усиление всасывания кальция в кишечнике, активация процессов костного ремоделирования, подавление избыточной секреции паратиреоидного гормона, угнетение повышенной костной резорбции, улучшение нервно-мышечной проводимости, сократимости и релаксации мышц. Витамин Д играет важную роль в поддержании гомеостаза кальция и костного ремоделирования, а его дефицит, нарушения метаболизма или рецепции являются важным звеном в патогенезе большинства форм ОП.

 

Обоснование применения различных форм витамина Д для профилактики и лечения ОП. В физиологических условиях потребность в витамине Д варьирует в сутки от 200 до 400 МЕ (у взрослых), до 600-800 МЕ (у стариков) и до 1000 МЕ у лиц, проживающих в районах Крайнего Севера. Считается, что кратковременное (в течение 10-30 мин) солнечное облучение лица и открытых рук эквивалентно приёму примерно 200 МЕ витамина Д.

 

Наиболее выражен дефицит витамина Д, а также доказана его роль в развитии сенильного ОП. Показано, что у людей в возрасте 65 лет и старше наблюдается 4-х кратное снижение способности образовывать витамин Д в коже. Согласно современным критериям гиповитаминоз Д определяется при уровне 25(0Н)Д3 в сыворотке крови 100 нмол/л (40 нг/мл), Д-витаминная недостаточность – при 50 нмол/л, а Д-дефицит – < 25 нмол/л (10 нг/мл).

 

Какие в настоящее время существуют препараты, содержащие витамин Д?

В настоящее время для лечения и профилактики ОП и других видов метаболических остеопатии применяют три группы препаратов:

  1. Нативные витамины – эргокальциферол (Д2) и холекальциферол (ДЗ).
  2. Структурные аналоги витамина Д2 – дигидрокальциферол (используют преимущественно при лечении гипокальциемии).
  3. Активные метаболиты витамина Д
    • 1а (ОН) ДЗ – альфакальцидол (АльфаДЗ-Тева, Этальфа, Оксидевит, Ван-Альфа).
    • 1а,25(ОН)2ДЗ – кальцитриол (Рокальтрол, Кальцитриол).
    • 1а,25(ОН)2ДЗ, карбонат кальция – альфакальцидол ВР ( Альфадол-Са).

В клинической практике для профилактики остеопороза применяются чаще нативные препараты витамина Д (400 – 800 МЕ холекальциферола), а для лечения – его активные метаболиты (кальцитриол и альфакальцидол).

 

Эффективность препаратов кальция и витаминаД для предупреждения и лечения остеопороза?

Витамин Д с кальцием или его активные метаболиты используются в комбинированной терапии ОП совместно с эстрогенами, кальцитонином, бисфосфонатами, фторидами. Побочные эффекты встречаются в 2 -3% случаев и проявляются в виде диспептических расстройств, слабости, сонливости, сухости во рту. Для предотвращения гиперкальциемии лечение желательно проводить в индивидуально подобранных дозах с контролем уровня кальция и креатинина в крови 1 раз в 2 месяца.

 

Некоторые исследователи считают недостаточным фармакотерапевтический потенциал нативных препаратов витамина Д для активного влияния на патологический процесс при ОП и отдают приоритет активному метаболиту – кальцитриолу или синтетическому 1а-производному активного метаболита витамина Д – альфакальцидолу Альфакальцидол (1а-гидроксихолекальциферол) был создан в 1978 г. Особенность этой формы в том, что для превращения в конечный продукт – кальцитриол (1а,25-дигидроксихолекальциферол) требуется только гидроксилирование в печени в положении 25. Таким образом, альфакальцидол и кальцитриол, могут быть эффективны при заболевании почек, поскольку нарушенный этап почечного гидроксилирования обойден.

 

Кальцитрил и альфакальцидол доказали свое положительное действие и высокую активность в отношении ОП в многочисленных сравнительных исследованиях. При этом кальцитриол обладает более выраженным гиперкальциемическим эффектом, в то время как альфакальцидол оказывает лучшее действие на костную ткань. Кроме того кальцитриол имеет меньший диапазон терапевтического действия и несколько чаще вызывает побочные эффекты.

 

Для лечения ОП активные метаболиты витамина Д применяются в дозе 0,5 – 1,0 мкг в день в течение нескольких лет. В качестве монотерапии они применяются при сенильном, стероидном и постменопаузальном ОП; являются препаратами выбора при остеомаляции (1-3мкг/сут), почечной остеодистрофии, реабилитации после удаления парааденом, лечении гипопаратиреоза.

 

Необходимо отметить, что длительная терапия активными метаболитами витамина Д (альфакальцидолом и кальцитриолом) не дает значительного прироста массы кости. Тем не менее, показано, что длительность лечения увеличивает прирост МПКТ, а также дозозависимый эффект альфакальцидола и кальцитриола.

 

Вопрос о влиянии на частоту возникновения переломов костей в результате лечения активными метаболитами витамина Д продолжает обсуждаться. В таблице 4 суммированы данные о влиянии терапии альфакальцидолом или кальцитриолом на переломы костей.

Таблица №6

 

Влияние препаратов кальция и нативного витамина Д на МПКТ и переломы.

ДозаМЕ

Кол-во

Пациентывозраст

Длительность (г.)

МПКТ

Переломы

700/с

389

м и ж >65

3

да,п, 6

да, п, б, в/п

800/с

3270

ж>75

3

да, 6

да, 6, в/п

150000-300000 г

341

ж >75

до 5

н/д

да, в/п

400/с

2578

ж>70

3,5

н/д

нет

400/с

348

ж>70

2

да, 6

н/д

15000/н

109

ж 65-74

2

да

н/д

1000/с

77

м 30-87

3

нет

н/д

Примечания: с – сутки, г – год, н – неделя; м – мужчины, ж – женщины, п – позвонки, 6 – бедро, н/д – недостоверно, в/п – внепозвоночные переломы

Таблица №7.
Влияние терапии активными метаболитами витамина Д на МПКТ и переломы костей

Доза мкг

Кол-во

Патология

Длительность (мес)

МПКТ

Переломы

0,5-1,25

622

ПМО

36

н/д

да, п

0,8-1,25

27

ПМО

24

да

да, п

0,4-1,25

86

ПМО

24

нет

нет

0,5-1,25

40

ПМО

36

н/д

да, п

1,0 -

666

ПМО

12

н/д

да, п

1,0 -

80

ПМО

12

да

да, п

0,75 -

113

ПМО

24

да

да, п

0,5 -

31

ПМО/ОС

12

да

нет

Примечания: 1,25 – кальцитриол; 1а – альфакальцидол; ПМО – постменопаузальный ОП; СенОП – сенильный ОП;  ОС – остеопения; п – позвоночник; н/д – недостоверно

Анализируя данные табл. № 7, при сравнении с результатами применения нативного витамина Д (табл. № 6) видно, что снижение частоты переломов на фоне лечения альфакальцидолом или кальцитриолом касается только переломов тел позвонков, но не бедра, а эффективность терапии повышается с увеличением дозы препарата. Не-обходимо отметить, что не все исследования обладают достаточной выборкой пациентов, удовлетворяющей принципам доказательной медицины.

Остеопороз в ревматологии

Актуальная проблема, связи с тем, что ревматические заболевания являются распространенной и тяжелой формы хронической воспалительной патологии, при которой часто развивается остеопороз. Ревматические заболевания и остеопороз развиваются чаще у женщин и связаны с нарушением синтеза и метаболизма половых гормонов. Кроме того при ревматических заболеваниях нередко используются глюкокортикостероиды (ГКС), которые приводят к развитию остеопороза.

 

Остеопороз при ревматоидном артрите

Остеопороз осложняет течение ревматоидного артрита (РА). При РА выделяют два типа остеопороза: периартикулярный, затрагивающий околосуставные области костей, и генерализованный. В раннем периоде РА снижение костной массы в околосуставных областях связывают с локальным синтезом провоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке.

Околосуставной остеопороз – один из диагностических критериев РА

. Позднее процесс становится генерализованным, но развивается неравномерно, затрагивая в большей степени центральные отделы скелета. Установлено, что развитие переломов при РА ассоциируется с множеством факторов: возрастом, полом, активностью воспалительного процесса, функциональным статусом, длительностью болезни, особенностями проводимой терапии. Более быстрое снижение МПКТ наблюдается у молодых мужчин и у женщин в постменопаузальном периоде. Отмечается корреляция между уровнем тестостерона в сыворотке у мужчин и МПКТ шейки бедра, что подтверждает участие половых гормонов в патогенезе остеопороза. Вероятность развития переломов зависит от активности заболевания. Динамика МПКТ в различных участках скелета, особенно в кистях, может являться важным дополнительным критерием активности и прогрессирования РА. Снижение МПКТ во всех участках скелета коррелирует с повышением концентрации С-реактивного белка. Анализ биохимических маркеров костной резорбции (гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и др.) свидетельствует о том, что у больных РА наблюдается увеличение костной резорбции в отсутствие увеличения остеосинтеза. Увеличение продукции маркеров костной резорбции соотносится с клиническими и лабораторными показателями активности воспаления. Отмечено, что снижение МПКТ коррелирует с длительностью заболевания РА, а наибольшая скорость уменьшения костной массы развивается в первые годы болезни.

 

Остеопороз при системной красной волчанке (СКВ)

При СКВ распространенность остеопороза достигает 25-30%. Развитие остеопороза при СКВ может быть связано с несколькими механизмами: с активностью воспалительного процесса в суставах, поражением почек, вызывающем нарушение гидроксилирования витамина Д и развитием вторичного гипопаратиреоза, постоянной продукцией провоспалительных цитокинов, усиливающих процессы резорбции, ограничением инсоляции, применением глюкокортикостероидов (ГК) и цитостатиков, гепарина, непрямых антикоагулянтов, транзиторной аменореей и преждевременной менопаузой.

 

Стероидный остеопороз

Длительная терапия ГКС необходима при целом ряде хронических заболеваний с аутоиммунным компонентом в патогенезе, в том числе при диффузных заболеваниях соединительной ткани и других ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, сис-темная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты). Стероидный остеопороз – вторая (после постменопаузального) по частоте форма остеопороза и самая частая форма вторичного остеопороза, связанного с приемом лекарственных препаратов. По данным Национального центра статистики здоровья США у 20% больных, страдающих остеопорозом, причиной поражения костей является применение глюкокортикостероидов. Частота переломов костей у больных ревматическими заболеваниями, леченных ГК, высокая.

 

Особенностью стероидного остеопороза является более выраженное поражение трабекулярной (позвоночник, большой вертел), чем кортикальной (длинные кости) костной ткани. При стероидном остеопорозе происходит ослабление остеобластопосредованного формирования костной ткани и одновременное увеличение остеокластопосредованной костной резорбции. Основными патогенетическими механиз-мами, лежащими в основе стероидного остеопороза являются уменьшение абсорбции кальция в кишечнике; снижение почечной канальцевой реабсорбции и усиления потери кальция с мочой; снижение экспрессии рецепторов для витамина Д; усиление синтеза ПТГ; подавление синтеза половых гормонов; снижение синтеза ПГЕ2; снижение синтеза коллагена и неколлагеновых белков; снижение синтеза локальных факторов роста костной ткани (ИПФР-1,ТФР-кидр.).

 

«количество», но и на «качество» костной ткани. При назначении ГКС наиболее быстрая потеря костной ткани развивается в течение первых 6-12 месяцев ГКС-терапии. Хотя в последующем снижение МПКТ выражено в меньшей степени, отрицательная динамика сохраняется в течение всего периода применения ГКС. Дискутируется вопрос о том, существует ли «безопасная» доза ГКС? Имеются данные о том, что лечение низкими дозами (<5 мг/сут) ГКС не оказывает существенного влияния на костную массу. Более того, высказано предположение, что при воспалительных заболеваниях суставов (например, ревматоидный артрит) ГКС могут оказывать определенный защитный эффект благодаря снижению активности воспаления и улучшению функциональной способности пациентов. Однако мета-анализ результатов контролируемых исследований показал, что даже назначение минимальных (2,5 мг/сут) доз ГКС может оказывать нежелательное действие на метаболизм костной ткани и способствовать снижению костной массы. Необходимо иметь в виду, что «альтернирующий» (через день) режим назначения ГКС не имеет никаких преимуществ перед «стандартным» (каждый день) в отношении снижения риска развития остеопороза. Все пациенты, получающие длительное лечение ГКС, имеют высокий риск развития остеопороза и переломов, независимо от возраста и пола. К факторам риска, еще более увеличивающим вероятность остеопороза, относятся: высокая кумулятивная доза ГКС; возраст более 50 лет; постменопаузальный период. К вероятным факторам риска можно отнести: длительный прием ГКС; высокую ежедневную дозу ГКС; молодой возраст; низкую массу тела; женский пол (до менопаузы); снижение физической активности; воспалительные заболевания; другие общие факторы риска остеопороза. Подходы к профилактике и лечению остеопороза при ревматических заболеваниях недостаточно разработаны. Есть сообщения об эффективности НПВС, гормональной заместительной терапии, бифосфонатов, Миакальцика.

 

Сочетание остеопороза с остеоартрозом

«нормальной», и даже «повышенной» МПКТ. Следует принимать во внимание, что «высокая» МПКТ, по данным денситометрии, часто является артефактом, обусловленным дегенеративными изменениями у лиц пожилого возраста (остеофиты, сколиоз и др.). У больных остеоартрозом, как и при ревматоидном артрите, нередко обнаруживается периартикулярный остеопороз костей, прилегающих к пораженному суставу. Полагают, что склонность к остеопоретическим переломам у больных остеоартртрозом, несмотря на отсутствие выраженного снижения МПКТ, связана с нарушением «качества» костной ткани и нарушением мышечной массы, что со-здает предпосылки для случайных потерь равновесия.

 

Приложение

Таблица №1.

 

Препараты кальция и витамина Д

Генерическое название

Торговое название

Форма выпуска

Фирма-производитель

1.Монокомпонентные препараты кальция

Карбонат кальция

Витакальцин

Таблетки, содержащие 250 мг элементарного кальция,10 штук в упаковке.

Словакофарма,
Словакия

Кальций -Сандоз форте

Шипучие, растворимые таблетки, содержащие 500 мг элементарного кальция,10 и 20 штук в тубе

Новартис фарма,
Швейцария

Карбонат кальция

Порошок

Россия

Упсавит кальция

Шипучие, растворимые таблетки, содержащие 200 мг элементарного кальция (500 мг карбоната кальция),10 и 20 штук в тубе

УПСА Лаборатория Франция

2.Монокомпонентные препараты витамина Д

Эргокальциферол

Эргокальциферол (витаминД2)

Драже, содержащие 500 МЕ эргокальциферола

Ай Си Эн Фармасьютикалс,США

Эргокальциферол (витаминД2)

0,125%  масляный раствор для приема внутрь,1 мл (30 капель) содердит 0,5 мг (20 тыс. МЕ) эргокальциферола, флакон 10 мл

НПК ЭХО Россия

Колекальциферол

Вигантол

Масляный раствор для приема внутрь,1 мл (30 капель)  содердит 0,5 мг (20 тыс. МЕ) эргокальциферола, флакон 5,10 или 30мл

Мерr КGаА

Видехол

0,125%   и 0,25% масляный раствор для приема внутрь, флакон 10 мл

НПК ЭХО Россия

Колекальциферол (витамин Дз)

Водный раствор для приема внутрь,1 мл 15 тыс. МЕ колекальциферола, флакон 10 мл.

Террпол  PF,S.A., Польша

3.Комбинированные препараты, содержащие кальций и /или витамин Д

Карбонат кальция, аскорбиновая кислота

Кальций+витамин С

Шипучие растворимые таблетки, содержащие 500 мг карбоната кальция и 180 мг аскорбиновой кислоты,12 штук в пенале

Натур продукт, Франция

Карбонат кальция, колекальциферол

Кальций Дз Никомед

Жевательные таблетки, содержащие 500 мг элементарного кальция (1250 мг карбоната кальция) и 200 МЕ колекальциферола, 20,50 и 100 штук во флаконе.

Никомед фарма, Норвегия

Кальций Дз НикомедФорте

Жевательные таблетки, содержащие 500 мг элементарного кальция (1250 мг карбоната кальция) и 400 МЕ колекальциферола, 30,60 и 120 штук во флаконе.

Никомед фарма, Норвегия

Кальций+Витамин Дз  Витрум

Таблетки, содержащие 500 мг элементарного кальция (1250 мг карбоната кальция) и 200 МЕ колекальциферола, 30,60 и 100 штук во флаконе.

Юнифарма,США

Натекаль Дз

Жевательные таблетки, содержащие 600 мг элементарного кальция (1500 мг карбоната кальция) и 400 МЕ колекальциферола, 60 штук во флаконе.

Италфармако, Италия

Карбонат и цитрат кальция, колекальциферол, цинка оксид, меди оксид, марганца сульфат, натрия борат

Кальцемин

Таблетки, содержащие 250 мг элементарного кальция, 50 МЕ колекальциферола, 7,5 мг цинка,0,5 мг меди, 0,5 мг марганца,50 мг бора, 30,60,100 и 120 штук во флаконе.

Байер АГ, Германия

Карбонат и цитрат кальция, колекальциферол, магния оксид, цинка оксид, меди оксид, марганца сульфат, натрия борат

Витрум  Остеомаг

Таблетки, содержащие 600 мг элементарного кальция, 200 МЕ колекальциферола, 40 магния,7,5 мг цинка, 1 мг меди, 1,8 мг марганца,250 мг бора, 30,60 штук во флаконе.

Юнифарма,США

Кальцемин адванс

Таблетки, содержащие 500 мг элементарного кальция, 200 МЕ колекальциферола, 40 магния,7,5 мг цинка, 1 мг меди, 1,8 мг марганца,250 мг бора, 30,60,100 и 120 штук во флаконе.

Байер АГ, Германия

Карбонат кальция, колекальциферол, ретинол, аскорбиновая кислота, пиридоксин, фосфор

Кальцинова

Жевательные таблетки, содержащие 100 мг элементарного кальция,100 МЕ колекальциферола, 1000 МЕ ретинола,15 мг аскорбиновой кислоты,400 мкг пиридоксина,77 мг фосфора,27 штук в упаковке.

KRKA, Словения

Карбонат кальция, колекальциферол,  аскорбиновая кислота, фитоменадион, пиридоксина гидрохлорид

Вектрум кальций

Жевательные таблетки, содержащие 200 мг элементарного кальция, 200 МЕ колекальциферола, фитоменадиона 200 мкг,  аскорбиновой кислоты 60 мг, пиридоксина гидрохлорида 2,4 мг, 30 штук в упаковке.

Акрихин, Россия

Оссеин-гидроксиапатитное соединение

Остеогенон

Таблетки, содержащие 830 мг гидроксиапатитного соединения, упаковка 40 штук.

Пьер Фабр медикамент, Франция

Таблица №2.
Активные метаболиты витамина Д

Генерическое название

Торговое название

. Форма выпуска

Фирма-производитель

Кальцитриол

Рокальтрол

Капсулы 0,25, 0,5 мкг

Ф.Хоффман Ля Рош Швейцария

Кальцитриол

Кальцитриол

Капсулы 0,25 и 1 мкг кальцитриола, 10,30 или 60 штук в упаковке

Тева Фармацевтические предприятия Лтд., Израиль

Альфакальцидол

Альфа Д3 Тева

Капсулы 0,25 и 1 мкг

Тева Фармацевтические предприятия Лтд., Израиль

Альфакальцидол

Оксидевит

Субстанция порошок (ампулы) 0,1, 0,5, 1,2 г

НПО Витамины Россия

Альфакальцидол

Этальфа

Капсулы 0,25,0,5 и 1 мкг альфакальцидола, 10,30 или 100 штук в упаковке
Раствор для в\в инъекций 2 мкг в 1 мл, ампулы по 0,5 или 1,0 мл,10 штук в упаковке

Лео Фармасьютикал Продактс, Дания

Альфакальцидол

Ван-Альфа

Таблетки 0,25, 0,5, 1 мкг

Teijin Ltd

Альфакальцидол  BP (1 альфа-гидроксивитамин Дз), кальция карбонат

Альфадол-Са

Капсулы 0,25 мкг

 Panacea Biotec

Кальций. Свобода движений. (pdf)


Источник: http://visualrheumatology.ru/osteoporoz-klinicheskie-rekomendatsi.html



ОСТЕОПОРОЗ (КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ) Визуальная ревматология Артрит и воспаление лимфоузлов

Основа скелета позвоночника Основа скелета позвоночника Основа скелета позвоночника Основа скелета позвоночника Основа скелета позвоночника Основа скелета позвоночника Основа скелета позвоночника