Лучшие средства от Простатита!

(Проверенно лично нашей редакцией сайта)

1.ProstEro

ProstEro
ProstEro — двойной удар по простатиту!

За 1 курс улучшит работу кровеносной системы, нормализирует процесс мочеиспускания, повысит иммунитет, усилит либидо!/FONT> Подробнее...

2. Крем ЗДОРОВ от простатита

Крем ЗДОРОВ от простатита
Крем "Здоров" от простатита, применяемый наружно, считается превосходным средством для профилактики и лечения. Для Вас он станет тем «спасательным кругом», которым стоит воспользоваться в первую очередь!
Подробнее

3. Spartagen

Крем ЗДОРОВ от простатита
Spartagen — натуральный продукт для мужчин, специально разработанный для комплексного воздействия на нормализацию и улучшение потенции.
Подробнее
 

Стабильные и нестабильные повреждения позвоночника

Министерство здравоохранения и социального развития

позвоночника стабильные и нестабильные повреждения позвоночника

Российской Федерации

Федеральное государственное учреждение “Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера”

Минздравсоцразвития РФ

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

СТАБИЛЬНЫЕ И НЕСТАБИЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

(пособие для врачей)

Санкт-Петербург

2010

АННОТАЦИЯ

Результат лечения компрессионных и неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника у детей зависит от современных и последовательных диагностических мероприятий и дифференцированной тактики оперативного вмешательства. Предложен алгоритм диагностики и консервативного лечения больных с компрессионными переломами позвонков в остром периоде. Подробно изложена последовательность клинико-лучевых диагностических мероприятий при различных типах костных повреждений, дифференцированная тактика и методы лечения травматических нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Установлены показания и оптимальные сроки хирургического лечения от момента травмы. Описан характер и объем операций в зависимости от особенностей костных повреждений, заключающийся в репозиции и стабильной фиксации поврежденного сегмента позвоночника.

Пособие для врачей предназначено для травматологов-ортопедов и нейрохирургов.

Масштаб использования: специализированные ортопедо-травматологические и нейрохирургические отделения учреждений здравоохранения.

Авторы: заместитель директора по научной работе ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера” Минздравсоцразвития России, профессор кафедры детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО “СПбМАПО Росздрава” д.м.н. Виссарионов С.В.

Рецензенты:

Руководитель отделения травматологии НИИ им.И.И.Джанелидзе д.м.н., профессор Дулаев А.К.

Ведущий научный сотрудник ФГУ “НИИТО им.Р.Р.Вредена” д.м.н. Михайлов С.А.

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения позвоночника относятся к числу важнейших проблем современной медицины. Количество переломов позвоночника в общей массе травм костно-мышечной системы неуклонно растет [3, 12, 21, 32, 54]. Они занимают третье место среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата после переломов трубчатых костей, повреждений внутренних органов и черепно-мозговой травмы [4, 27, 37, 41]. В структуре травм позвоночника доминируют переломы позвонков, повреждения дисков, связочно-суставного аппарата позвонковых соединений, переломы позвоночника с угрожающей неврологической нестабильностью и вывихи позвонков [12, 13, 24, 44, 46].

Сведения о распространенности переломов позвоночника существенно разнятся. По данным отечественной и зарубежной литературы увеличение пациентов с вертебральными повреждениями обусловлено ростом транспортного, производственного травматизма, а также увеличением числа пострадавших при падении с высоты [1, 2, 3, 28, 50]. По свидетельству P.Meyer, в 1913 году их доля составляла 0,33% от общего количества больных с различными травмами, в 1932-1936гг. - уже 5%, а в 1949-1950гг. - превышала 6%. На долю переломов позвоночника среди прочих повреждений костей скелета в настоящее время приходится от 0,5% до 5% [4, 5, 14, 30, 54]. По данным В.М. Синицына с соавторами повреждения позвоночника составляли уже до 17% [33, 34]. В 2001 году по сведениям Волотовского А.И. и Михновича Е.Р. на долю неосложненных нестабильных повреждений позвоночника приходится 65%-70% среди всех травм позвоночного столба и 0,5%-1% всех переломов [9]. Часто повреждения позвоночника сопровождаются повреждением конечностей 37%-52%, травмы грудной клетки 5,7%-14%, травмы живота 14,1%-30,8%. [54].

Травма позвоночника у детей составляет от 0,65% до 9,47% от всех повреждений позвоночника [26]. По данным детских стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области за 2004-2008гг. переломы позвоночника составляют 5-7% от общего числа травм, при этом ежегодно от 25 до 30 детей с подобными повреждениями нуждаются в хирургическом лечении [8, 36].

Удельный вес первичной инвалидности при повреждениях позвоночника по сравнению с травмами других отделов опорно-двигательного аппарата составляет от 11% до 30% и превышает его в 2-3 раза [11, 14, 37, 58]. Изучение социально-медицинских аспектов инвалидности пациентов моложе 45 лет, пострадавших от переломов позвоночника, показало, что они составляют 20,6% среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата, повлекших за собой стойкую утрату трудоспособности. После травмы и лечения каждый пятый из числа пострадавших вынужден сменить или оставить работу [41, 42]. По данным Военно-медицинской академии число пациентов вернувшихся к прежней работе с неосложненными перелома позвоночника, лечившихся консервативно и оперативно составили 65% и 89% соответственно [14].

Понятие о стабильности позвоночника впервые было предложено Е.А.Nicoll в 1949 году [57]. На сегодняшний день все без исключения специалисты в области вертебрологии признают важнейшую роль нарушению стабильности в патогенезе и клинических проявлениях травм позвоночника. S.E.Campbal с соавторами [47] анализируя КТ пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов пришел к выводу, что потенциально нестабильными следует считать двухколонные переломы с повреждением средней колонны и наличием отломков задней стенки тела позвонка в позвоночном канале, переломы с потерей более 50% высоты передней колонны, повреждения нескольких смежных позвонков. P.Neuman [56] установил основные рентгенологические критерии нестабильности при сгибательных переломах в грудном и поясничном отделах. Последними являются посттравматическая кифотическая деформация позвоночника, превышающая 19˚ и увеличение расстояния между остистыми отростками больше чем на 33 мм. Среди нестабильных повреждений позвоночника преобладают взрывные переломы тел позвонков без клиники миелопатии, при которых нарушается целостность передней и средней опорных колонн. Однако деление переломов позвоночника на осложненные и неосложненные является условным, поскольку в основе неудовлетворительных функциональных исходов могут лежать скрытые повреждения спинного мозга или его корешков [19, 29]. Установлено, что неустраненная посттравматическая деформация позвоночника в последующем является причиной неврологического дефицита [4, 14, 17, 25, 35]. При сохранении деформации травмированного позвоночно-двигательного сегмента в отдаленном периоде у 63,6% больных обнаруживаются признаки миелопатии [23]. У 60%-70% больных с переломом позвоночника, у которых отсутствовали признаки повреждения спинного мозга сразу после травмы, в отдаленном периоде отмечались неврологические нарушения [21, 22, 45].

Сторонники консервативной тактики лечения нестабильных повреждений позвоночника считают, что не следует стремиться к полному анатомическому восстановлению поврежденного сегмента, так как компенсация достигается за счет изменения положения смежных сегментов позвоночного столба [3]. Однако компенсаторное увеличение кривизны физиологического лордоза или кифоза вследствие нарушения биомеханики неминуемо приводит к деформации, остеохондрозу и болям. Даже с помощью этапной реклинации крайне редко удается восстановить высоту тела сломанного позвонка [21, 39]. Методы лечения неосложненных нестабильных переломов позвонков, предусматривающие иммобилизацию с использованием гипсового корсета, ведут к атрофии мышц спины и способствуют, в дальнейшем, коллабированию тел позвонков в результате возрастающей статической нагрузки на позвоночный столб и развитию иммобилизационного остеопороза. [18].

Опыт нескольких десятилетий консервативного лечения больных с нестабильными переломами позвоночника показал несостоятельность метода на примере высокого процента неудовлетворительных результатов, составляющих от 11% до 57,2%. Исходы лечения имеют высокий процент инвалидности – от 39,8% до 93 % [43].

Идеальным методом лечения нестабильных переломов позвоночника является надежная иммобилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента после реконструкции позвоночного канала, анатомического восстановления формы сломанного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома, и одномоментно не мешал бы созданию «мышечного корсета». Основные принципы лечения - это максимально быстрое и эффективное восстановление анатомических взаимоотношений, разгрузка поврежденного позвоночного сегмента, адекватная его фиксация и ранняя активизация больного.

Революционную роль в лечение пострадавшим с нестабильными повреждениями позвоночника сыграли разработка и внедрение в практику высокоэффективных систем организации неотложной специализированной помощи [52, 54]. В нашей стране лишь в единичных регионах созданы подобные центры по оказанию неотложной помощи больным с острой спинальной травмой [10, 25, 38].

Все повреждения позвоночника требуют экстренной исчерпывающей диагностики и при показаниях своевременного оперативного лечения. Существенную роль в развитии хирургии этих повреждений сыграли совершенствующиеся методы рентгеновской, КТ и МРТ диагностики. В основу современного подхода к травме позвоночника положены классификации Holdsworth (1963), F.Denis (1983), P.McAfee (1983), R.Ferguson (1983), АО/ASIF, определяющие анатомические критерии биомеханической стабильности позвоночного сегмента, классификации Я.Л.Цивьяна (1971), F.Magerl (1994), систематизирующие морфологические изменения многообразных повреждений позвоночника [40, 49, 51, 53].

В настоящее время просматривается отчетливая тенденция к превалированию оперативного метода, сочетающего выполнение сложных реконструктивных операций, направленных на восстановление биомеханической оси позвоночника, формы и размеров позвоночного канала [1, 5, 6, 7, 11, 14, 15, 16, 20, 21, 31, 48, 54, 55]. Все операции, выполняемые пострадавшим с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника, можно разделить на две группы. Первую составляют операции, обеспечивающие временную стабилизацию и разгрузку поврежденного сегмента позвоночника в течение определенного периода, необходимого для консолидации перелома и заживления мягкотканных структур межпозвонковых соединений. Ко второй группе относятся костно-пластические операции, направленные на достижение постоянной стабилизации поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками.

Существуют различные классификации повреждений позвоночника, построенные по анатомическому либо биомеханическому принципу. По механизму повреждающего действия выделяют:

  • сгибательные переломы

  • разгибательные переломы

  • ротационные переломы

  • повреждения от аксиального воздействия

  • рассекающие повреждения

В основу классификации повреждений позвоночника, предложенный авторами АО/АSIF, положена зона повреждения позвонка с учетом механизма травмы. Согласно ей выделяют 3 типа переломов.

  • Тип А повреждения позвонков, сопровождающиеся компрессией. А I – вколоченные переломы, А II – повреждения, вызывающие раскалывание позвонка, А III – взрывные переломы.

  • Тип В включает повреждение переднего и заднего опорных комплексов. В I – повреждение заднего мышечно-связочного аппарата, В II - повреждение костных структур заднего комплекса, В III – повреждение переднего комплекса с вовлечением межпозвонкового диска.

  • Тип С повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией. С I – компрессия тел позвонков, С II – растяжение опорных колонн позвоночника, С III – ротационное смещение в сочетании с горизонтальным сдвигом фрагментов.

Наиболее удобной для клинического применения является классификация F.Denisa (1983г.), объединяющая разные классификационные критерии, и построенная на 3-х колонной модели строения позвоночника. Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника определяются:

  • механизмом травмы

  • зоной повреждения

  • стабильностью поврежденного позвоночно-двигательного сегмента

В зависимости от вовлечения той или иной колонны позвоночника повреждение может сопровождаться механической и/или неврологической нестабильностью. Механическая нестабильность (нестабильность 1 типа по F.Denis) характеризуется патологической подвижностью позвоночника, возникающей на уровне поврежденного сегмента в момент травмы, или появлением и прогрессированием деформации позвоночника в отдаленном периоде от момента повреждения.

Неврологическая нестабильность (нестабильность 2 типа по F.Denis) определяется повреждением спинного мозга и его элементов костными фрагментами травмированного позвонка сразу после травмы или проявлением миелопатии в отдаленном периоде от момента повреждения при его неадекватном ведении.

Данная взаимосвязь между патологической анатомией и клинической картиной легла в основу разделения повреждений позвоночника на 2 класса – “малые” повреждения и “большие” повреждения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Малые” повреждения:

  1. Переломы суставных отростков

  2. Переломы поперечных отростков

  3. Переломы остистых отростков

  4. Переломы межсуставных частей дуг

Большие” повреждения:

1. Компрессионные переломы

Механизм повреждения при компрессионных переломах – сгибательный. Чаще всего переломы тел позвонков возникают при действии внешней силы, чрезмерно сгибающей позвоночник, а также при падении пациента на спину во время игры, спортивных соревнований, с высоты. Механизм травмы – падение на спину на ровном месте или с небольшой высоты, наблюдается у детей наиболее часто. Во время падения на спину происходит защитное рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища и брюшного пресса с одновременным резким наклоном верхнего плечевого пояса вперед. Это приводит к возникновению значительного давления на передние отделы позвонков. Сила этого давления настолько велика, что возникает компрессия и клиновидная деформация тел позвонков. Компрессионные переломы – травма, при которой страдает только передняя колонна тел позвонков. Компрессионные переломы всегда механически и неврологически стабильные повреждения. Выделяют несколько вариантов компрессионных переломов: тип А – вертикальный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок. Тип В – перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки. Тип С – перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки. Тип D – центральный перелом тела позвонка, захватывающий только переднюю колонну.

А В

С D

Рис. 1. Варианты компрессионных переломов позвонков по F.Denis

А - компрессионный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок тел позвонков,

В - компрессионный перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки тела позвонка,

С - компрессионный перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки тела позвонка,

Д - компрессионный перелом средней части тела позвонка

2. Взрывные переломы

Механизм травмы – удар, направленный вдоль оси позвоночника (аксиальное воздействие). Зона повреждения – передняя и средняя колонны позвоночника. Особенностью взрывных переломов является их неврологическая нестабильность, или угрожающая неврологическая нестабильность, имеющая место даже при отсутствии признаков ишемической миелопатии. Она обусловлена сдавлением спинного мозга фрагментами тела сломанного позвонка или ущемлением корешков спинного мозга за счет сужения межпозвонкового отверстия. Выделяют несколько типов взрывных переломов.

А В С

D Е

Рис. 2. Варианты взрывных переломов позвонков по F.Denis

А - перелом обеих замыкательных пластинок тел позвонков,

В - перелом верхней замыкательной пластинки тела позвонка,

С - перелом нижней замыкательной пластинки тела позвонка,

Д - перелом с ротацией,

E - перелом боковой части тела позвонка.

3. Сгибательно-дистракционное повреждение (повреждение по типу ремней безопасности, seat-beltповреждение)

Механизм повреждения - резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего сегментов позвоночника при фиксированном центральном отделе. Зона повреждения – средняя и задняя колонны позвонков, возможно повреждения передней. Эти повреждения являются механически нестабильными. Различают следующие варианты повреждений: А – одноуровневое чрезпозвоночное повреждение. В – одноуровневое с повреждение заднего связочного аппарата. С – двухуровневое костное повреждение средней колонны. D – двухуровневое повреждение с переломом дуги и дискового аппарата.

А В

Одноуровневые повреждения

C D

Двухуровневые повреждения

Рис. 3. Варианты сгибательно-дистракционных повреждений по F.Denis

А – одноуровневое костное повреждение (перелом Chance),

В – одноуровневое лигаментозное повреждение,

С - двухуровневое чрезкостное повреждение,

Д - двухуровневое повреждение связочного аппарата средней колонны.

  1. Переломо-вывихи.

Механизм – комбинированное действие сил (компрессия, ротация, сгибание, растяжение). При этих переломах страдают все три колонны позвонка. Переломовывихи - это и неврологически, и механически нестабильные повреждения. Различают следующие варианты: А – сгибательно-ротационный переломо-вывих (сохраняются нормальные взаимоотношения в одном дугоотросчатом суставе). В – срезающий разгибательный переломо-вывих. С – сгибательно-дистракционный с двусторонним вывихом.

А

Б

Ротационно-сгибательный переломо-вывих типа А.

А – через кость, Б – через диск

А Б

Срезающий разгибательный переломо-вывих типа В.

А – передний, Б – задний

Сгибательно-дистракционный переломо-вывих типа С

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Характер жалоб во многом обусловлен локализацией повреждения. После травмы практически все дети жалуются на боли в области перелома. Особенностью детского возраста является то, что при незначительном повреждении жалобы могут быть выраженными, а при тяжелых травматических повреждениях стертыми и неопределенными. Повреждение верхнегрудного отдела позвоночника сопровождается болями в проекции остистых отростков и ограничением движения в шейном отделе. Боли в среднегрудном отделе позвоночника могут сочетаться с болями в грудной клетке и при глубоком вдохе. Травму позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника иногда сопровождают выраженные боли в животе без четкой локализации.

У многих пациентов сразу после травмы возникает кратковременное апноэ. Однако, апноэ не является патогномоничным симптомом компрессионного перелома позвонка, оно возникает рефлекторно в ответ на боль, ушиб грудной клетки или позвоночника.

Все пациенты с травмой позвоночника на догоспитальном этапе должны транспортироваться на носилках с обязательной фиксацией поврежденного отдела позвоночника.

При поступлении в стационар осмотр больного с травмой позвоночника нужно проводить в положении пациента лежа. При визуальном осмотре спины и паравертебральных областей обращают внимание на гематомы, ссадины в зоне поврежденных позвонков. При повреждении позвонков грудного отдела отмечают усиление физиологического кифоза, при переломе поясничных позвонков – сглаженность лордоза. При осмотре следует обращать внимание на проявления мезенхимальной недостаточности у пациента - гипермобильность суставов, телеангиоэктазии в паравертебральных областях и другие, учитывая тот факт, что у таких детей повреждения позвонков возникают даже при незначительной травме.

В положении пациента на спине отмечаются провоцируемые боли в зоне повреждения, возникающие при сгибании головы вперед - при травме позвонков грудного отдела позвоночника, при поднятии выпрямленных ног вверх - при повреждении позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника.

После внешнего осмотра переходят к мануальному исследованию. Пальпацию начинают с паравертебральной области, которая при компрессионном переломе позвонка, как правило, является безболезненной, за исключением наблюдений, которые сопровождаются повреждением задних структур позвоночника. Пальпацию остистых отростков позвонков начинают с безболезненной зоны позвоночника и выполняют в положении пациента на животе с вытянутыми вдоль туловища руками. У всех пациентов отмечалась болезненность травмированного позвоночно-двигательного сегмента. Это обследование необходимо повторить несколько раз для более точной локализации поврежденного отдела. Для исключения повреждений связочного аппарата необходимо пальпировать не только остистые отростки позвонков, но и межостные промежутки.

Если при пальпации не удалось четко локализовать поврежденные позвонки, переходят к перкуссии остистых отростков в положении больного на боку. Перкуссию осуществляют медленно, несколько раз ударяя по остистому отростку, выдерживают паузу, для того чтобы пациент мог самостоятельно осознать и почувствовать имеющиеся изменения.

У ряда пациентов отмечается положительный симптом напряженной ротации. При компрессионном переломе тел позвонков имеется болезненность при ротационных движениях туловища. Ротационные движения проверяют отдельно в грудном отделе при фиксированном поясничном отделе и поясничном отделе при фиксированном грудном. Поясничный отдел фиксируется следующим образом: врач становится лицом к пациенту, кладет предплечья ему на гребни подвздошных костей, а кисти на боковые поверхности нижних ребер, фиксируя пальцы рук на остистых отростках позвонков. Грудной отдел фиксируется следующим образом: врач становится лицом к больному, кладет предплечья ему на боковые поверхности грудной клетки, а кисти на воротниковую зону, фиксируя пальцы рук на остистых отростках верхнегрудных и шейных позвонков.

Заканчивают исследование определением осевых нагрузок на позвоночник. Осевые нагрузки определяются только в положении ребенка лежа. При травме грудных позвонков выполняется надавливание на теменные бугры, при повреждении поясничных позвонков - поколачивание по пяточным областям.

При тяжелой травме позвоночника (взрывные переломы, сгибательно-дистракционные повреждения, переломовывихи) выражена деформация позвоночника в зоне перелома. Мануальное исследование зоны перелома и попытка осуществить движения вызывает резкую болезненность.

ОСОБЕННОСТИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА

У ДЕТЕЙ

Одной из особенностей переломов тел позвонков у детей является отсутствие четкой взаимосвязи между обстоятельством травмы и характером перелома. Даже минимальная травма позвоночника может приводить к компрессии тела позвонка.

Очередной отличительной особенностью КПП у детей является повреждение тел нескольких позвонков либо смежных, либо через 1-2 сегмента.

В возрасте 5-7 лет чаще возникает снижение высоты передней и средней колонн тела позвонка с минимальной клиновидной деформацией. Связано это с анатомо-физиологическими особенностями балочной структуры тела позвонка.

Нередко компрессия тела позвонка сопровождается повреждением (ушибом или растяжением) связочного аппарата задних структур позвонка. У части пациентов клиническая картина повреждения связочного аппарата симулирует компрессионный перелом, а при наличии незначительной естественной клиновидности тел на вершине физиологического кифоза вызывает значительные трудности диагностики.

Наиболее частой локализацией компрессионных переломов у детей является среднегрудной отдел. Это принципиально отличается от взрослых пациентов, у которых на первом месте по частоте встречаемости находятся переломы тел позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника.

Отдельно следует обратить внимание на группу больных с диспластическими, дизонтогенетическими и дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике. Эти изменения являются своеобразным фоном для возникновения повреждения позвоночника. Выпрямленный поясничный лордоз или усиленный грудной кифоз нарушают нормальную биомеханику позвоночника, что является предрасполагающими факторами для возникновения компрессионного перелома позвонка.


Источник: http://gigabaza.ru/doc/94893.html



Классификация повреждений позвоночника - Стабильные и нестабильные Институт артрит москва

Стабильные и нестабильные повреждения позвоночника Стабильные и нестабильные повреждения позвоночника Стабильные и нестабильные повреждения позвоночника Стабильные и нестабильные повреждения позвоночника Стабильные и нестабильные повреждения позвоночника Стабильные и нестабильные повреждения позвоночника Стабильные и нестабильные повреждения позвоночника Стабильные и нестабильные повреждения позвоночника